Диалектическая поведенческая терапия (DBT) Марши Линехан против депрессии

Решил вот написать профессиональный пост, который, возможно, будет полезен не только коллегам-психологам, но и всем, кто заинтересован в своём саморазвитии.  Пост будет посвящен диалектико-поведенческой психотерапии (Dialectical Behavior Therapy, DBT), основателем которой является американский психотерапевт, профессор психологии Марша Линехан. 

Сначала предыстория :)  Как психологу-консультанту мне довольно часто приходится работать с депрессивными состояниями у взрослых, и у подростков. Опыта за 25 лет практики накопилось много, и я решил им поделиться с коллегами. В нашем университете (Псковский гос.университет) в конце апреля-начале мая традиционно проходит научная психологическая конференция "Мухинские чтения", где я обычно выступаю с каким-то докладом или мастер-классом (например, в 2012 году это был "Тайм-менеджмент отношений" :)). В этом году я решил провести мастер-класс для психологов по работе с депрессией. 

При этом мне очень хотелось донести до коллег две вещи: 1) границы вмешательства психолога в коррекцию депрессий; 2) простые методы помощи и самопомощи при депрессиях.  

По первому пункту: к сожалению, психологи (особенно начинающие) очень часто превышают границы своей компетентности, и лезут туда, куда им лезть не положено :(. За житейским словом "депрессия" скрываются очень разные нарушения - от простой дисфорической / дистимической реакции на стресс до симптомов "большой" депрессии, требующей обязательного медикаментозного лечения. Первейший навык квалифицированного психолога-консультанта - это умение провести диф.диагностику, трезво оценить состояние клиента (которое тот называет "депрессией"), после чего принять решение о дальнейшем вмешательства психолога, психотерапевта или всё же психиатра. 

С клиническими депрессиями психолог-консультант (вне психиатрического стационара) НЕ РАБОТАЕТ! Психологическая помощь при "больших" депрессиях возможна только на заключительных этапах лечения или как поддерживающая психотерапия во время выздоровления/ремиссии. Могу также добавить, что лично я никогда не работал штатным психологом в психиатрической клинике или ПНД, я частнопрактикующий специалист. Но у меня (и у знакомых коллег) есть опыт, когда родственники лежащего в стационаре человека нанимали меня (специалиста "со стороны") для оказания ему психологической помощи. Разумеется, психотерапевтические цели и степень моего вмешательства согласовывались с лечащими врачами-психиатрами. Такое сотрудничество обычно даёт хорошие результаты.   

По второму пункту: предположим, речь идёт о депрессивных и субдепрессивных состояниях - не ярко выраженных, не ведущих к серьёзной дезадаптации, но тем не менее, они являются хроническими и тяжело переживаются человеком. Что делать тогда? 

Вмешательство психолога в подобные депрессивные состояния вполне уместна. Но что именно выбрать из всего многообразия психотерапевтических школ, методов, техник?!  

В работе с депрессивными состояниями я исхожу из того, что в частном (платном) психологическом консультировании любая помощь является "точечной", краткосрочной. Дело в том, что я не могу (и не имею морального права) заставить клиента придти на следующую консультацию. Даже если она ему крайне необходима, я могу рекомендовать - но заставить не могу. Клиент сам принимает решение, готов ли он тратить своё время, силы и средства на очередную консультацию. 

Если консультационная помощь является "точечной", то основной центр тяжести переносится на самостоятельную работу клиента. Каждая консультация должна строиться таким образом, чтобы человек получал внятное "домашнее задание" - цели и задачи для работы над собой, а также рекомендации и техники, как их достичь. 

Некоторых людей с хроническими депрессиями я наблюдаю по много лет (максимум - 14 лет). Особенно интересны те, кто сумел вырваться из болезни, и теперь живёт полноценной счастливой жизнью - интересны с точки зрения того, что именно они для этого делали. По опыту моей работы с теми, кто победил депрессию, могу уверенно сказать: эта победа достигается посредством изменения ряда ключевых привычек (замены вредных привычек на полезные). 

Мне нравится аналогия с сахарным диабетом. Так получилось, что в силу каких-то причин (например, наследственных факторов) у вас недостаточно вырабатывается инсулин. Если не следить за своим образом жизни (диетой, физ.нагрузкой, уровнем сахара в крови и проч.), то это может убить вас. Но если вы будете строго соблюдать набор определенных жизненных правил (например, не забывать брать с собой шприц с инсулином), то проживёте долгую и полноценную жизнь. Аналогичная история и с депрессией - по независящим от нас биологическим причинам образуется низкий уровень "гормонов счастья". И мы получаем главный симптом депрессии - сниженное настроение. А вот что с этим сниженным настроением мы делаем дальше - зависит исключительно от самого человека. 

Реакции на сниженное настроение могут быть крайне разрушительными  (суицид, вредные зависимости, тяжелая социальная дезадаптация и т.д.) или конструктивными, которые позволяют понемногу вылезать из этого состояния или хотя бы держать его под контролем. Этим конструктивным реакциям депрессивного человека надо учить!  Мало того, эти конструктивные реакции должны быть доведены до автоматизма, они должны стать привычками, прочно войти в образ жизни человека. И тогда он сможет чувствовать себя счастливым - депрессия будет компенсирована этими полезными привычками. (Похожий подход, к примеру, описывает Ричард О'Коннор в отличной книге "Депрессия отменяется").

*   *   * 

Каким же правильным реакциям/привычкам нужно учить людей, страдающих депрессиями?  Продолжу мой интригующий рассказ))).  Когда я стал составлять (к конференции "Мухинские чтения-2016") список таких "анти-депрессивных реакций/привычек", которым я обучаю моих клиентов, то меня вдруг стала преследовать мысль, что где-то я уже что-то подобное видел :). 

Стал вспоминать, и совершенно неожиданно для себя обнаружил, что я самостоятельно изобрёл :)) значительную часть техник диалектическо-поведенческой психотерапии (ДПТ). Для тех, кто совсем не в курсе, накидаю пруфлинков... 

Диалектическая поведенческая терапия (DBT) основана Маршей Линехан в конце 80-х годов ХХ века. В Википедии есть довольно неплохая справка по DBT на русском языке (в т.ч. описание некоторых техник). С удивлением также обнаружил, что  с 2015 года (?) существует сообщество DBT-Россия , и что этой осенью (с 1 октября 2016) они даже набирают группы на обучение. На сайте сообщества пока мало полезных материалов, но это не удивительно, т.к. он появился только в 2015 году. 

Поэтому основная информация о DBT на английском языке - на сайтах The Linehan Institute ( http://www.linehaninstitute.org/  ) и Behavioral Tech Research ( http://behavioraltech.org/index.cfm ).  Строго говоря, несмотря на обилие мелких публикаций, у Марши Линехан есть всего две концептуальные книги, необходимые для освоения DBT:  1)  DBT Skills Training Manual: Second Edition (2015 г.) и 2)  DBT Skills Training Handouts and Worksheets: Second Edition (2015). 

Открою страшную тайну :).  Первая книга (первое её издание) была переведена и издана в России в 2007 году: Лайнен Марша М. "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности" (скачать можно здесь). Вторая книга (самая интересная, т.к. это рабочая тетрадь с упражнениями ;)) не переведена, но легко находится в сети ( например ). 

*   *   *

Изначально Марша Линехан - специалист по пограничным личностным расстройствам и по суицидам (т.к. именно у "пограничников" риск суицидов особенно высокий). В отечественной психиатрии отношение к "пограничным расстройствам" всегда было несколько противоречивое: от полного отрицания подобного рода расстройств ("пограничность" понималась как особенности характера) до попыток найти им точное место в классификации психических болезней (например, между неврозами и психозами). Линехан понимает пограничные расстройства скорее как дисбаланс/дисгармонию личностных качеств, который проявляется в ряде эмоциональных проблем, которые (в тяжёлом случае) могут привести к суициду. 

Казалось бы, при чём тут депрессия? :) Вроде как DBT разработана только для пограничных расстройств? Но на самом деле есть как минимум три показания к её применению для избавления от депрессии: 

Во-первых, сама Линехан рекомендует DBT для тех, кто сталкивается с тяжёлыми и невыносимыми эмоциональными переживаниями. Многие, страдающие депрессией, жалуются на то, что "нет больше сил терпеть безрадостное существование"; постоянно сниженное настроение и неспособность радоваться очень истощают. 

Во-вторых, DBT рекомендуется как средство от дистрессов (негативных травматических или хронических стрессов, к которым человек не может адаптироваться, с которыми не может совладать). Депрессии, как правило, возникают на основе комплекса причин, но дистрессы являются одной из самых весомых. Кроме того, склонные к депрессиям люди довольно "тонкокожие" - любая жизненная неприятность может спровоцировать новый виток депрессии. Поэтому навыки снижения/управления стрессом им крайне необходимы. 

В-третьих, DBT разрабатывалась как система помощи людям, склонным к суициду. Если же говорить о статистике, то риск суицидальных попыток среди страдающих депрессией один из самых высоких.  

В качестве промежуточного выводы: диалектическая поведенческая психотерапия - весьма перспективное направление для работы с депрессиями. 

*   *   * 

Какие методы / техники DBT могут быть использованы для работы с депрессиями? 

Считается, что в основе DBT  четыре группы поведенческих навыков для терапии, плюс ещё одна группа навыков для тех, кто успешно прошёл терапию: 

1) Навыки осознанности (Mindfulness), позволяющие находиться "здесь и теперь", в настоящем моменте. Главная цель в освоении данного навыка - изменение процесса/способа и результата самовосприятия. Что в свою очередь помогает лучше понимать самого себя, углубляет и улучшает Я-концепцию; 

2) Толерантность к дистрессам (навыки принятия негативных жизненных ситуаций/событий). Это навык контроля над своими телесными реакциями и поведением в целом. Цель - научиться подавлять/блокировать импульсивное поведение под влиянием сиюминутных негативных эмоций, потребностей, зависимостей и т.п.; 

3) Навыки эмоциональной саморегуляции (как изменить своё эмоциональное состояние, если вы хотите его изменить). Цель - расширение и обогащение эмоционального опыта; нахождение собственных проверенных способов жить радостной и интересной жизнью; 

4) Навыки межличностного взаимодействия (как просить то, что вам необходимо; как поддерживать высокую самооценку; как выстраивать позитивные отношения с окружающими и т.п.). Эту группу навыков ещё называют "способность быть счастливым в повседневной жизни" - так как основным источником радости является наше гармоничное взаимодействие с близкими людьми. По сути дела речь идёт об "оздоровлении" паттернов общения в значимых (дружеских, семейных, рабочих, любовных и т.п.) отношениях; 

5) Навыки самоорганизации (как жить устойчивой счастливой жизнью, в которую больше не возвращаются прошлые эмоциональные проблемы). Цель этого этапа: научиться быть счастливым, реализуя и совершенствуя себя. По сути дела, это такой этап осознанного саморазвития :).  По мнения Линехан, устойчиво счастливый человек идёт по жизни "срединным путём", умело избегая глубинных (диалектических) противоречий или гармонично интегрируя их. 

В рамках каждой группы навыков есть множество техник, которые позволяют его отработать и превратить в привычку. Перечень этих техник приводится в первой главе книги Марши Линехан в виде таблицы (см.стр.12).  Для удобства запоминания и применения почти все техники обозначены аббревиатурами. 

Например, одна из техник толерантности к дистрессам называется STOP, и расшифровывается так: 

S (Stop) - При столкновении с негативной ситуацией остановитесь! Замрите!  Постарайтесь не напрягать ни один мускул. Дело в том, что ваши эмоции постараются сделать это (подтолкнуть к каким-то телесным реакциям, к действиям) за вас, без участия вашего сознания. Не позволяйте им это сделать, контролируйте своё тело. 

T (Take a step back) - Сделайте шаг назад из этой негативной ситуации. Сделайте перерыв. Выйдите куда-нибудь. Дышите глубоко. Не позволяйте своим эмоциям заставить вас действовать импульсивно. 

O (Observe) - Обратите внимание на всё, что происходит внутри вас и рядом с вами. В какой ситуации вы оказались, где находитесь? Что вы думаете и чувствуете? Что делают или говорят окружающие? 

P (Proceed mindfully) - Действуйте осознанно. Прежде чем что-то сделать, принимайте во внимание ситуацию, собственные мысли и чувства, а также мысли и чувства других людей. Помните о целях, которые вы хотите достичь. Обратитесь к своему мудрому разуму (Wise Mind, который в DBT понимается как диалектический синтез эмоционального и рационального сознания) за подсказкой: какое из возможных действий в данной ситуации будет лучшим?  

Добрые люди :)) в буржнете объединили все эти навыки + техники в виде таблички на одном листе, что, несомненно, очень удобно для запоминания и применения. Выглядит это примерно так: 

Или так: 

Как видите, авторские модификации вполне допускаются, поэтому я решил от них не отставать и сделал к моему мастер-классу на "Мухинских чтениях-2016" аналогичную табличку (картинка кликабельна; здесь можно скачать *.PDF) :  

Добавлю, что данные техники, зашифрованные аббревиатурами, носят название "шаблонов/паттернов DBT", многократное повторение которых (в качестве устойчивого навыка/привычки) гарантированно приводит к позитивным изменениям в нашем поведении и эмоциональном состоянии. 

*   *   * 

Как происходят изменения в процессе диалектической поведенческой терапии?  Понимаю, что сертифицированные специалисты по DBT забросают меня помидорами за такую самодеятельность :)), но всё же рискну конспективно изложить свою версию...  

По моему мнению терапевтический процесс проходит как минимум через три этапа: 

1)    Начинаем с анализа негативного поведения/состояния (функциональный анализ; анализ цепочек поведения);

2)    На основе анализа формулируем "диалектическое противоречие", которое вызвало и/или поддерживает проблему;

3)    Подбираем наиболее подходящие для коррекции поведения/состояния техники DBT (те самые "шаблоны"), и начинаем с ними работать - использовать их в своей жизни.

 

Анализ цепочек поведения:  уязвимость – провоцирующее событие (триггер) – связи (условно-рефлекторные) – поведение – последствия. 

Функциональный анализ: а) наблюдение;  б) рефлексия;  в) выявление внутренних установок и внешних причин;  г) валидация в прошлом (что это тебе даёт?);  д) валидация в будущем (что хотелось бы получить взамен?).

 

«Диалектические противоречия» в ДПТ:

Глобальное: Разум – Эмоции (Мудрость – достигается через осознанность, пребывание «здесь и теперь»)

Развития: 

• Решать проблему – Принятие; 
• Меняться – Избегать изменений; 
• Изучать отдельный новый навык – Ассимилировать навык (включать в старый)

Три дилеммы в основе патологий: 

А. Ранимость (извне) – Заниженная самооценка (изнутри). Что делать: повышать самооценку; повышать резистентность к стрессам; избирательность

Б. Активная пассивность (бегство в болезнь) – Ложная компетентность.   Что делать: борьба с пассивностью; анализ поведения; улучшение соц.навыков; навыки решения проблем.

В. Жизненный кризис – Подавленное горе.   Что делать: освобождение горя; копинг-стратегии

*   *   * 

Предположим, мы разобрались в причинах нашего негативного поведения/состояния и выбрали техники ("шаблоны"), с помощью которых будем формировать новые навыки. Что дальше?   Дальше предлагается обстоятельная работа, которая включает в себя и индивидуальные консультации, и телефонный коучинг, и групповую психотерапию, и даже работу одного пациента с несколькими психотерапевтами сразу. И, разумеется, очень много "домашней работы", в ходе которой отрабатываются и закрепляются новые полезные навыки. По сути дела основную часть работы по изменению человек проделывает самостоятельно - DBT-терапевт лишь контролирует и направляет этот процесс, поддерживает, и помогает преодолевать любые возникающие трудности. 

Чтобы эта самостоятельная работа над собой была эффективной, в DBT предлагаются различные инструменты, которые могут быть полезны не только для терапии, но и для саморазвития. Один из ключевых инструментов - еженедельник DBT Diary Card.  В классическом варианте он (точнее, это одна сторона листа) выглядит так:  

По сути это такой бумажный вариант habit tracker , в котором ежедневно нужно отмечать используемые DBT-техники. А мне лично это больше всего напомнило дневник Бенджамена Франклина, в котором он отмечал добродетели, к которым стремился в своей жизни :). 

На второй стороне листа совмещён дневник эмоций, общей активности и самочувствия; а также отмечаются негативные мысли и действия (например, мысли о суициде, приём алкоголя или наркотиков и т.п.), с которыми ведётся борьба. Выглядит следующим образом: 

DBT Diary Card - это не просто еженедельник, это своего рода система KPE (показателей личной эффективности) , с помощью которой можно оцифровать своё поведение и точно оценивать свой прогресс в выработке позитивных навыков/привычек. 

От себя добавлю, что классический (терапевтический) вариант DBT-еженедельника - громоздкий, и требует довольно много времени для заполнения. Но на самом деле его можно и нужно упростить под задачи психотерапии/саморазвития конкретного человека.  Некоторые варианты DBT-еженедельника можно подсмотреть здесь, но вообще, если наберёте в любом поисковике  "DBT Diary Card" - на вас обрушатся десятки вариантов, как DBT-еженедельник может выглядеть. Например: 

Есть и мобильные приложения для ведения ДПТ-дневника (например). 

Что характерно, на русском языке шаблоны или примеры DBT-еженедельников поисковик мне не выдал :((. Из чего делаю вывод, что этим инструментом у нас очень мало кто пользуется. Из своего консультационного опыта могу сказать, что клиенты хорошо воспринимают идею подобного ежедневника, но я обычно использую упрощённый приём "снежного кома".  Т.е. в качестве "домашнего задания" на неделю (до следующей консультации) клиенту даётся задание по отработке 1-2 полезных навыков (DBT-шаблонов).  Если всё получилось, то на следующей неделе добавляем ещё 1-2 навыка, и т.д. Что характерно, через 3-4 недели начальные навыки уже полностью автоматизируются, и отслеживать их нет необходимости. При таком подходе специальные бланки не нужны, достаточно обычного блокнота/листа в клетку, чтобы контролировать выполнение только новых действий. 

В качестве резюме:  для людей, страдающих депрессивными состояниями, овладение ВСЕМИ техниками диалектической поведенческой терапии будет полезно; а работа с полноценным DBT-еженедельником поможет сформировать правильный образ жизни, компенсирующий депрессию.  

Для фанатов саморазвития:  присмотритесь к различным "шаблонам"-техникам DBT - наверняка некоторые из них покажутся вас полезными для "прокачки" каких-то ваших слабых сторон. Кроме того, никто не запрещает использовать подход диалектической поведенческой терапии "в вольном стиле" :)). Например, можно сформировать какую-то желательную для вас последовательность действий, зашифровать её в аббревиатуру и запланировать к исполнению в любом удобном для вас habit tracker. 

---

Если вам понравился / был полезен этот текст, обязательно загляните в "Чаевые"!

---

Поделитесь с друзьями в социальных сетях:

---